Анестезиолог-реаниматолог стаж 14 лет · Нижний Новгород
436сообщ.457благодарн.
12.06.2025, 07:29#231
Отделенческий спор, хочу мнений со стороны. Планируется длинная онкорезекция, 5-6 часов. Часть коллег категорично за ТВВА пропофолом (меньше ПОТР, есть гипотеза про онкологические исходы и иммуносупрессию ингаляционников), часть — за севофлуран (управляемость, дешевле, кардиопротекция). На чём вы строите выбор для длинного онко-кейса и есть ли уже что-то весомое по влиянию на рецидивы?
Заведующий ОРИТ, к.м.н. стаж 19 лет · Ростов-на-Дону
2сообщ.135благодарн.
13.06.2025, 06:05#232
Давайте разведём доказанное и модное. Про онкологические исходы: гипотеза, что пропофол лучше ингаляционников для профилактики рецидива, красивая, но крупное РКИ (недавнее, propofol vs sevoflurane при онкохирургии) разницы в выживаемости не показало. Так что выбирать ТВВА РАДИ онкоисходов пока нет оснований — это остаётся гипотезой. Что реально: ТВВА пропофолом заметно снижает ПОТР — если у пациента куча факторов риска тошноты (женщина, некурящая, укачивание, опиоиды), это весомый аргумент. Севофлуран — прекрасная управляемость на длинной операции, кардиопротективное прекондиционирование, проще поддерживать глубину под BIS. Мой практический выбор: строю от пациента, а не от догмы. Высокий риск ПОТР, нейрохирургия, склонность к ларингоспазму — ТВВА. Кардиальный риск, потребность в идеальной управляемости, экономия — севофлуран. Оба варианта хороши, если владеешь глубиной анестезии по BIS и не даёшь интранаркозного пробуждения на длинной операции.
По BIS вопрос: на ТВВА без мониторинга глубины реально страшно поймать awareness на миорелаксантах. У нас BIS один на отделение. Если его нет — это аргумент в сторону севофлурана, где хоть МАК контролируешь по газу?
Заведующий ОРИТ, к.м.н. стаж 19 лет · Ростов-на-Дону
2сообщ.135благодарн.
14.06.2025, 05:35#234
Абсолютно верно, и это недооценённый практический момент. На ингаляционной анестезии у тебя есть объективный суррогат глубины — концентрация на выдохе и МАК, awareness при адекватном МАК крайне редок. На ТВВА такого прямого контроля нет, ты работаешь по расчётным концентрациям TCI и клинике, а на фоне миорелаксации клиника стёрта — вот где интранаркозные пробуждения и случаются. Если BIS недоступен, а пациент глубоко релаксирован на несколько часов — я тоже склоняюсь к севофлурану именно по соображениям безопасности от awareness. Мониторинг глубины решает выбор не меньше, чем теория про онкоиммунологию.
Заведующий ОРИТ, к.м.н. стаж 19 лет · Ростов-на-Дону
2сообщ.135благодарн.
14.06.2025, 08:30#236
Так и делают в рутине — индукция пропофолом, поддержка ингаляционником, это стандарт. Спор тут именно про ПОДДЕРЖКУ на длинном кейсе: тотально внутривенно или ингаляционно. А комбинированные схемы с мультимодальной анальгезией, регионарными блоками, дексмедетомидином — это уже про то, как снизить опиоиды и улучшить восстановление, и вот это на исходы влияет заметнее, чем сам выбор гипнотика. Не зацикливайся на пропофол-vs-севофлуран, смотри на анестезию целиком.
Врач · Анестезиолог-реаниматолог
