Пациент 68 лет, на приёме случайно поймали ФП — жалоб почти нет, ЧСС около 95, нормосистолия. АГ в анамнезе, сахарный диабет 2 типа. Давность аритмии неизвестна, поймали впервые.
CHA2DS2-VASc считаю: возраст 65-74 (1) + АГ (1) + СД (1) = 3 балла. По ESC при таком счёте у мужчины антикоагулянт показан. Вопрос коллегам: начинать ОАК прямо сейчас амбулаторно, или сначала гонять на холтер/эхо и думать про ритм-контроль? И ещё — HAS-BLED считать обязательно перед стартом или это уже устаревший подход?
CHA2DS2-VASc 3 у мужчины — антикоагуляция показана однозначно, и тянуть с ней смысла нет. Профилактика инсульта не ждёт решения по стратегии ритма — это две независимые задачи. Начинайте ОАК сейчас, предпочтительно ПОАК (апиксабан, ривароксабан, дабигатран) — они удобнее варфарина и без рутинного контроля МНО. Апиксабан 5 мг дважды в день, снижаем до 2,5 при двух из трёх: возраст ≥80, вес ≤60, креатинин ≥133. У вашего пациента проверьте функцию почек и вес перед дозой.
Про HAS-BLED: его считают, но НЕ для того, чтобы отказать в антикоагуляции. Высокий балл HAS-BLED — это сигнал заняться модифицируемыми факторами риска кровотечения (контроль АД, отмена лишних НПВС, алкоголь) и наблюдать плотнее, а не повод лишить пациента защиты от инсульта. Отказ от ОАК из-за HAS-BLED — распространённая ошибка, у пациента с CHA2DS2-VASc 3 риск инсульта перевешивает.
Параллельно: эхо (ФВ, размеры предсердий, клапаны — исключить митральный стеноз/протез, там нужен варфарин, а не ПОАК), ТТГ, холтер для оценки ЧСС в течение суток. Контроль ЧСС — бета-блокатор (метопролол) как база. Про ритм-контроль решаем позже, отдельно, с учётом симптомности и давности. Но антикоагулянт — сегодня.
Эхо не задерживает старт ПОАК — начинай сразу, эхо планово в ближайшие дни. Единственное, ради чего эхо влияет на выбор антикоагулянта, — это исключить механический протез клапана и умеренно-тяжёлый митральный стеноз, где ПОАК противопоказаны и нужен варфарин. Но клинически такой стеноз ты обычно услышишь и заподозришь. В сомнении при отсутствии шумов — апиксабан можно начинать, а эхо подтвердит через пару дней.
