Коллеги, ординатор, нужен взгляд опытных. Женщина 71, направлена с «анемией смешанного генеза», участковый назначил препараты железа три месяца назад — гемоглобин как был 96, так и стоит.
Смотрю анализ внимательно: Hb 96, но MCV 104, то есть макроцитоз, а не микроцитоз. Ретикулоциты снижены. Железо и ферритин в норме — то есть железо ей лили зря. Меня учили, что при MCV выше 100 надо думать B12 и фолаты, а не железо. Правильно я рассуждаю, что диагноз изначально повесили неверно, просто по факту «анемия у пожилой = дефицит железа»?
Рассуждаешь верно, и это частая ловушка «пятиминутной медицины»: увидели низкий гемоглобин, автоматом железо. А смотреть надо на MCV с первой секунды. У тебя макроцитарная анемия с низкими ретикулоцитами — это гипопролиферация, костный мозг не отвечает.
Алгоритм простой: B12, фолиевая кислота, ТТГ обязательно (гипотиреоз даёт макроцитоз и его вечно забывают), печёночные пробы, алкогольный анамнез аккуратно. Если B12 на нижней границе — не успокаивайся, добавь гомоцистеин и метилмалоновую кислоту, они чувствительнее. И спроси про метформин — он годами роняет B12, а у пожилой диабетички это классика.
Плюс к сказанному: у пожилой женщины с макроцитозом и рефрактерностью к терапии всегда держи в дальнем углу миелодиспластический синдром. Это не значит бежать за стернальной пункцией сразу, но если B12, фолаты, ТТГ и печень окажутся в норме — вот тогда мазок к гематологу и разговор про МДС.
И да, три месяца железа впустую — это упущенное время. Хорошо, что ты открыла бланк и посмотрела на индексы, а не на один гемоглобин.
Спасибо, разложили по полкам. Заказала B12, фолаты, ТТГ, печёночные, гомоцистеин. По анамнезу — да, СД2, метформин 1700 в сутки уже лет шесть, никто B12 ни разу не контролировал. Похоже, вот и разгадка либо её большая часть.
Запомню на всю ординатуру: первым делом смотреть MCV, а не лепить ЖДА рефлекторно. Железо отменила.
