Коллеги, застрял с пациентом. Мужчина 54, температура держится 3 недели, вечерами 38,2–38,7, утром субфебрилитет. Классическая ЛНГ по критериям: >3 недель, >38, амбулаторно две недели без диагноза.
Что уже отработано: посевы крови трижды на высоте лихорадки — стерильны, антибиотик до забора не давали. ОАК — умеренный нейтрофильный лейкоцитоз 11,2, СОЭ 54, СРБ 78. Прокальцитонин 0,3, то есть за банальный бактериальный сепсис не голосует. ВИЧ, гепатиты — отрицательно. ЭхоКГ дважды с интервалом — вегетаций нет, эндокардит пока снял. КТ ОГК и ОБП с контрастом — чисто, лимфоузлы не увеличены.
Потери веса особо нет, ночных потов почти нет, что странно для лимфопролиферации. Ревмопробы: АНФ отрицательный, РФ в норме, ферритин 620. Куда бы вы двинулись — я склоняюсь к ПЭТ-КТ, но хочу услышать, что упускаю на амбулаторном уровне.
Первое, что бросается — ферритин 620 при отрицательных ревмопробах. Не запредельно, но в сочетании с картиной я бы держал в голове болезнь Стилла у взрослого. Уточни: сыпь лососевого цвета на пике температуры бывает? Артралгии, боль в горле в дебюте? Стилл — диагноз исключения, но клинически он часто «прячется» именно под ЛНГ, а критерии Ямагучи никто на приёме не вспоминает.
Второе — ты снял эндокардит по ЭхоКГ трансторакально. При стойкой картине и стерильных посевах не забывай про культуронегативный эндокардит (Coxiella, Bartonella) и про то, что ТТ-ЭхоКГ чувствительность даёт около 60%. Если клиника настойчивая — чреспищеводное.
ПЭТ-КТ оправдан, но перед ним я бы добил серологию на бруцеллёз и Q-лихорадку — анамнез по сельской местности, непастеризованному молоку собрал?
Разберу системно, потому что ЛНГ — это про дисциплину, а не про интуицию. У взрослых три большие корзины держат под 70% всех расшифрованных ЛНГ: инфекции, системные заболевания соединительной ткани и злокачественные. С возрастом смещается вправо: после 50 растёт доля опухолей и гигантоклеточного артериита.
По вашему пациенту два маркера, которые вы недооценили. СОЭ 54 у мужчины 54 лет — обязательно исключить ГКА и ревматическую полимиалгию, даже без классической головной боли; спросите про боль в плечевом поясе, перемежающуюся хромоту жевательных мышц. Дуплекс височных артерий дёшев и информативен. Второй момент — ферритин как белок острой фазы сам по себе мало что даёт, но если он полезет выше 1000 при цитопении и росте триглицеридов — думайте про гемофагоцитарный синдром, это неотложка.
Алгоритм: перед ПЭТ добейте серологию (бруцеллёз, коксиелла, бартонелла), дуплекс височных, ЛДГ и мазок крови глазами гематолога. Если после этого пусто — ФДГ-ПЭТ/КТ, он разумно показывает васкулит крупных сосудов и оккультную лимфому. Слепая биопсия печени/костного мозга — только при направляющих зацепках. Не назначайте эмпирические стероиды до исчерпания диагностики: смажете картину и потеряете и артериит, и лимфому.
Спасибо, это структурирует. По анамнезу переспросил: боль в плечевом поясе по утрам есть, списывал на возраст. Молоко непастеризованное — дача, коза у соседей, пил. То есть сразу два ваших вектора живые.
Заказал дуплекс височных и подключичных, серологию на бруцеллёз и Q-лихорадку, ЛДГ, повторный мазок к гематологу. ПЭТ пока придержу, если серология и дуплекс дадут зацепку — сэкономим и деньги, и время. Отпишусь по результатам, тема полезная, таких пациентов на приёме реально боишься пропустить.
