Пациент 63, за два месяца минус 8 кг при сохранённом аппетите, что важно — ест как ел, а вес уходит. Это сразу разворачивает от классической анорексии-кахексии в сторону метаболических причин.
Онкопоиск базовый отработал: КТ ОГК/ОБП/ОМТ с контрастом — чисто, ФГДС и колоноскопия — без объёмных образований, ПСА в норме, кал на скрытую кровь отрицательно. СОЭ 22, СРБ слегка повышен. Глюкоза натощак 6,1. Пациент при этом отмечает сердцебиение, потливость, руки подрагивают, стул участился. У меня уже складывается картинка, но хочу коллегиально подтвердить вектор и не пропустить второе дно.
Потеря веса при сохранённом или повышенном аппетите + тахикардия + тремор + гиперрефлекторный стул — это тиреотоксикоз, пока не доказано обратное. Ты фактически описал классику. Гоняешь дорогую онкологию, а на поверхности лежит ТТГ за 200 рублей.
Заказывай ТТГ, свободный Т4 и Т3, антитела к рецептору ТТГ. При манифестном тиреотоксикозе ТТГ будет подавлен в ноль, Т4 и Т3 высокие. Если подтвердится — пальпируй железу, слушай на предмет узла, УЗИ, дальше к эндокринологу по поводу Грейвса или функциональной автономии. Не забудь ЭКГ: у пожилого тиреотоксикоз любит фибрилляцию предсердий, а это уже про антикоагуляцию и риски.
Согласен с тиреотоксикозом как первой гипотезой, коллега метко поймал синдром. Добавлю два штриха для полноты разбора, чтобы тема осталась учебной.
Первое: у пожилых тиреотоксикоз часто протекает апатически — без яркого возбуждения, иногда наоборот с депрессией и слабостью, единственными зацепками бывают похудание и впервые возникшая ФП. Так что не отбрасывайте диагноз, если клиника не «учебниковая».
Второе: даже при явной эндокринной причине держите в голове, что потеря веса бывает многофакторной. Глюкоза 6,1 — это уже нарушенная гликемия натощак, а дебют СД2 тоже даёт похудание через глюкозурию. Проверьте HbA1c параллельно. И social history: депрессия и скрытая мальабсорбция (целиакия у взрослого дебютирует и в 60) — недорогие исключения. Но ставьте деньги на щитовидку.
Логично, спасибо обоим. ЭКГ снял сразу после сообщения — синусовая тахикардия 104, ФП пока нет, но это повод контролировать. Отправил на ТТГ, свТ4, свТ3, антитела к рецептору ТТГ, параллельно HbA1c, как советуете.
Стыдно, что гонял КТ раньше, чем посмотрел щитовидку, — классическая ошибка «начать с дорогого». Результаты выложу, думаю, Грейвс.
