Ординатор, катаюсь на СМП для допуска. Никак не устаканю в голове тактику обезболивания при травме, когда пострадавший и так на грани. ДТП, мотоциклист: закрытая травма живота под вопросом, деформация бедра, давление 90/60 и ползёт вниз, тахикардия 120. Больно ему дико, орёт. Наркотик просится сам, но я боюсь уронить давление окончательно. Как старшие балансируют между 'снять боль' и 'не добить гемодинамику'? Что вперёд — объём или анальгетик?
Порядок такой: сначала кровь останавливаешь и объём поднимаешь, потом обезболиваешь — не наоборот. Боль на фоне гиповолемии частично сама тебе давление держит через симпатику, вкатишь морфин залпом — снимешь этот тонус и провалишься. Так что: два толстых катетера, кристаллоид болюсом, бедро — на шину (иммобилизация сама по себе половину боли снимает и кровопотерю в бедре режет). И только на фоне пошедшего вверх давления — анальгетик дробно и осторожно. Морфин по 2 мг, ждёшь, оцениваешь. Лучше в такой ситуации фентанил — он гемодинамику меньше валит, чем морфин. И кетамин в субанестетической дозе — вот твой друг при шоковом больном, он давление наоборот придерживает. Не забудь: живот под вопросом — ничего в рот, готовь к операции, гони в травмоцентр.
Фельдшер всё верно сказал, добавлю про кетамин, раз новичок. Старый миф 'кетамин нельзя при ЧМТ' давно отбит, при травме с шоком это чуть ли не идеальный анальгетик догоспитального этапа: держит давление, не угнетает дыхание в аналгетических дозах, работает быстро. Малыми дозами дробно. И грей пациента — гипотермия при кровопотере ломает свёртывание, а про это на морозе все забывают. Триада смерти: гипотермия, ацидоз, коагулопатия. Ты с ней борешься уже в машине.
