Коллеги, дежурю на линейной фельдшерской в райцентре. Вызов: мужик 58, боль за грудиной 40 минут, потливость, давит. Снял ЭКГ на планшете — подъём ST в II, III, aVF, реципрокные в V1-V2. Нижний ИМ, чистый. До ближайшего ЧКВ-центра по факту 110-120 км, зимой по трассе — минимум 1:40. У меня в укладке метализе есть. Вопрос принципиальный: я как фельдшер имею право развести и ввести ТЛТ по протоколу, или обязан вызывать врачебную/кардиобригаду на себя и ждать? По времени 'золотой час' я на догоспитальном ТЛТ спасаю однозначно, а вот по документам мутно. Как у вас на подстанциях это решается?
Интервенционный кардиолог, к.м.н. стаж 17 лет · Москва
844сообщ.363благодарн.
14.08.2025, 11:51#428
Развожу по полочкам, потому что вопрос задают через раз. Догоспитальный тромболизис фельдшерской бригадой допустим, если он прописан в вашем региональном алгоритме и вы прошли обучение — это ключевое. Метализе (тенектеплаза) как раз потому и в укладках, что вводится болюсом по весу, никаких капельниц и титрования, идеален для фельдшера в пути. Считаешь дозу по массе, болюс за 10 секунд. При времени доставки в ЧКВ больше 120 минут от первого медконтакта ТЛТ на месте выигрывает — это прямо в рекомендациях. Твои 1:40 плюс время до вызова, разведения, погрузки — ты в ЧКВ-окно уже не влезаешь. Так что при нижнем ИМ без гипотонии и противопоказаний — разводи и вводи, параллельно двойная антиагрегантка и гепарин по схеме, и всё равно везёшь в центр (фармакоинвазивная тактика). Только чек-лист противопоказаний прогони вслух: инсульт в анамнезе, кровотечения, недавние операции, давление под 180/110.
Плюсую к старшему. От себя по нижнему ИМ добавлю занозу, о которую все спотыкаются: сними правые грудные, V3R-V4R, перед тем как лить нитраты и морфин щедро. Нижний часто идёт с вовлечением правого желудочка, а там преднагрузка критична — дашь нитрат, уронишь давление в пол, и приедешь с кардиогенным шоком, который сам себе устроил. При ИМ ПЖ — объём в вену, нитраты под запретом. И морфин дроби по 2-3 мг, не залпом.
Понял, спасибо. Правые грудные снял — там чисто, ПЖ не вовлечён. Развёл метализе, ввёл на 52-й минуте от первого контакта. В пути на 40-й минуте после болюса пошла реперфузия: ST присел, поймал короткий ускоренный идиовентрикулярный ритм — реперфузионные, не трогал. Довёз живого, стабильного, в рентгеноперационную сдал с рук на руки. Кардиолог сказал — вовремя. Вот ради таких вызовов и работаем.
