Вызов, мужчина 62 лет, сердцебиение, слабость. На мониторе широкие комплексы, ЧСС около 180, ритм регулярный. АД 105/70, в сознании, говорит связно. QRS широкий, около 0,16.
В анамнезе со слов — «был инфаркт пару лет назад». На догоспитальном стою перед выбором: вести как ЖТ или пробовать вагусные пробы/аденозин как при СВТ с аберрацией. Не хочу навредить. Как коллеги по плёнке дифференцируют и что делать на месте, пока стабилен?
Правило номер один догоспитального этапа: широкие комплексы + анамнез ИБС/перенесённого инфаркта = считаем ЖТ, пока не доказано обратное. У вас пожилой мужчина с постинфарктным рубцом — это претестово почти наверняка желудочковая тахикардия. Структурное поражение сердца — сильнейший предиктор ЖТ, около 90% широких тахикардий у таких пациентов именно она.
По плёнке в пользу ЖТ: очень широкий QRS (>0,14 при БПНПГ-морфологии, >0,16 при БЛНПГ — у вас 0,16), АВ-диссоциация (независимые P), захваченные и сливные комплексы, конкордантность в грудных, отклонение оси. Всё это признаки Бругада/Верекеи, но на догоспитальном глубоко копаться некогда.
Главное — НЕ давайте аденозин «на пробу», если сомневаетесь. При истинной ЖТ он в лучшем случае бесполезен, а у некоторых форм может ускорить ритм и уронить гемодинамику. Аденозин — инструмент, когда вы уверены в наджелудочковой природе, а вы не уверены.
Тактика при стабильной гемодинамике (АД 105/70, в сознании — стабилен): можно медикаментозно, амиодарон 150 мг в/в медленно, готовить кардиоверсию. Если пойдёт гипотензия, спутанность, боль, отёк лёгких — синхронизированная электрическая кардиоверсия без раздумий. Везём на мониторе, дефибриллятор наготове, венозный доступ. Не геройствуйте с вагусными пробами на постинфарктнике с широкой тахикардией.
А если бы анамнез был чистый, молодой пациент без структурной патологии — тогда вероятность СВТ с аберрацией выше и аденозин уместнее? Или всё равно перестраховываться и лечить как ЖТ?
У молодого без структурной патологии баланс смещается, СВТ с аберрацией или антидромная тахикардия при WPW реальнее. Но принцип «широкая тахикардия = ЖТ по умолчанию» страхует от фатальной ошибки, а лечение ЖТ (кардиоверсия) для СВТ безопасно, тогда как ошибка в обратную сторону может убить. Так что даже у молодого, если хоть тень сомнения — веди как ЖТ. Аденозин только при явной наджелудочковой картине (узкий базовый QRS в анамнезе, типичное начало). Перестраховка тут стоит дёшево, ошибка — дорого.
