Парень 24 года, любитель-триатлонист, поступил после синкопе на пробежке. Пришёл в себя сам, без судорог, прикуса языка нет. Гемодинамика стабильная.
На ЭКГ синусовый ритм 62, и в V1-V2 после QRS вижу мелкий дополнительный сигнал — похоже на эпсилон-волну. Плюс инверсия T в V1-V3. QRS в правых грудных чуть уширен. В анамнезе — двоюродный брат умер внезапно в 30 с чем-то, деталей семья не знает.
Моё подозрение — АДПЖ (аритмогенная дисплазия правого желудочка). Хочу свериться с коллегами: насколько эпсилон-волна специфична, что дальше по обследованию, и куда такого не пускать?
А эпсилон-волну не путают с поздними потенциалами или с артефактом? Как её надёжно отличить от того же синдрома ранней реполяризации, там ведь тоже бывают зазубрины?
Интервенционный кардиолог, к.м.н. стаж 17 лет · Москва
844сообщ.363благодарн.
18.09.2025, 15:00#385
Клиника и находки складываются в очень узнаваемую картину, вы верно заподозрили АДПЖ. Разберу по вопросам.
Эпсилон-волна — это низкоамплитудный сигнал сразу за комплексом QRS в V1-V3, отражает замедленную деполяризацию участков ПЖ, где миокард замещён фиброзно-жировой тканью. Она входит в большие критерии диагностики (модифицированные критерии Task Force). Специфичность высокая, но встречается не у всех и её легко пропустить — снимайте с удвоенной скоростью и с модифицированными грудными отведениями (Fontaine), эпсилон тогда проступает чётче. От ранней реполяризации отличается локализацией и тем, что она ПОСЛЕ QRS, на сегменте ST-начале, а не в точке J восходящего колена. Инверсия T в V1-V3 у взрослого без БПНПГ — тоже критерий, у вас она есть.
Что дальше: эхо ПЖ (дилатация, гипо/акинезия, аневризмы выносящего тракта), но золото — МРТ сердца с контрастированием, покажет жировое замещение и локальную дискинезию. Холтер обязателен — ищем пробежки ЖТ с морфологией БЛНПГ (источник в ПЖ). Сигнал-усреднённая ЭКГ на поздние потенциалы. Генетика и, критически, скрининг родственников первой линии — у вас уже красный флаг с внезапной смертью двоюродного.
По допуску: спорт высоких нагрузок при подтверждённой АДПЖ противопоказан категорически — нагрузка ускоряет прогрессию и провоцирует ЖТ, это классический механизм внезапной смерти у молодых атлетов. Отстраняем от соревновательного спорта немедленно, ещё до окончательного подтверждения, раз было синкопе на нагрузке. Дальше по стратификации риска решается вопрос ИКД. Синкопе при нагрузке + вероятная АДПЖ — это уже серьёзный аргумент в пользу дефибриллятора, но это после полного дообследования и консилиума с аритмологом.
Спасибо, снял в отведениях Фонтейна — эпсилон стала очевиднее, артефакт исключаю. Отправил на МРТ и холтер, спорт запретил под роспись, семью зову на скрининг. Похоже, история с двоюродным теперь получает объяснение.
