Врач ФД. Спирометрия: индекс Тиффно ОФВ1/ФЖЕЛ снижен ниже нижней границы нормы (по LLN, не по фиксированному 0.7), значит обструкция подтверждена. Провёл пробу с сальбутамолом. Прирост ОФВ1 после бронхолитика составил порядка 180 мл и около 10%. По старым критериям (>200 мл и >12%) проба формально отрицательная, обратимость не доказана. Но прирост-то есть, близко к порогу. Как трактовать пограничную обратимость и что писать в заключение — фиксированная обструкция (ХОБЛ-паттерн) или всё же думать про астму? И что теперь с ATS/ERS 2021 по критериям обратимости?
По обновлению ATS/ERS 2021 критерий бронходилатационного ответа изменили: теперь значимый ответ — прирост ОФВ1 ИЛИ ФЖЕЛ более 10% относительно ДОЛЖНОГО значения (percent predicted), а не старые абсолютные 200 мл + 12% от исходного. Это уменьшило зависимость от роста/пола/исходного объёма. Пересчитайте ваш прирост от должного, а не от исходного — картина может измениться. Но принципиально: отрицательная острая проба НЕ исключает астму. Обратимость может проявиться на другом визите, после курса ИГКС (стероидный тест 4-6 нед), при повторе. Бронхиальная обструкция вариабельна. Пограничный ответ 10% — тревожный звонок в пользу возможной обратимости. Что писать: констатируйте обструкцию по сниженному ОФВ1/ФЖЕЛ (правильно, что по LLN, а не по 0.7 — фиксированный порог гипердиагностирует ХОБЛ у пожилых и пропускает у молодых), опишите бронходилатационный ответ по новому критерию, и НЕ ставьте нозологию по одной спирометрии — это функция, а не диагноз. Рекомендуйте сопоставление с клиникой, при подозрении на астму — тест с ИГКС или оценку вариабельности ПСВ/провокацию.
Спасибо, пересчитал прирост от должного по ATS/ERS 2021 — вышло чуть выше 10% от предсказанного, то есть по НОВОМУ критерию ответ уже значимый, хотя по старым абсолютным нет. Это меняет трактовку в сторону наличия обратимого компонента. В заключении напишу: обструктивные нарушения (индекс ниже LLN), положительный бронходилатационный ответ по критериям 2021, рекомендую клиническое сопоставление, при астме — оценку вариабельности/пробный ИГКС. Нозологию не ставлю. Хорошо что напомнили про счёт от должного — я по привычке считал от исходного.
Плюсую и по LLN. Фиксированный 0.7 реально даёт гипердиагностику ХОБЛ у пожилых (Тиффно физиологически падает с возрастом) и недооценку у молодых. И контроль качества манёвра критичен: без адекватного плато и повторяемости FEV1/FVC любые пробы недостоверны, сначала смотрим приемлемость и воспроизводимость петли, потом трактуем цифры. Пограничные результаты на кривом манёвре читать нельзя.
