Ночь, привезли пациентку 74 лет с острой декомпенсацией ХСН. Ортопноэ, влажные хрипы до середины лопаток, SpO₂ 86% на воздухе, АД 165/100, ЧСС 110, тахипноэ. По сути отёк лёгких. Есть постоянная ФП, известная ХСН.
Я немного растерялся с порядком. Знаю про диуретики и кислород, но хочется чёткий алгоритм от старших: с чего начать, нужны ли нитраты при таком давлении, когда думать про неинвазивную вентиляцию?
Отёк лёгких на фоне высокого АД — это 'wet and warm' с гипертензивным компонентом, тут есть чёткая последовательность. Держи алгоритм, отрабатывай до автоматизма.
Положение — посади вертикально, ноги вниз, это сразу снижает венозный возврат. Кислород — цель SpO₂ ≥90%, у неё 86%, давай маску с высоким потоком. Если на кислороде не вытягивает и остаётся выраженное диспноэ/десатурация — неинвазивная вентиляция (CPAP/BiPAP) рано, не жди истощения. НИВЛ при кардиогенном отёке лёгких снижает работу дыхания и потребность в интубации, подключай при рефрактерной гипоксемии и тахипноэ.
Нитраты — ДА, при АД 165/100 они метод выбора. Высокое давление означает, что ведущий механизм — перераспределение жидкости и постнагрузка, а не тотальная перегрузка объёмом. Нитроглицерин в/в инфузией снижает пред- и постнагрузку, разгружает малый круг быстрее диуретика. Титруй по АД, держи систолическое выше 100-110.
Диуретик — фуросемид в/в болюсом. Если пациентка уже на петлевых дома — доза не ниже её домашней суточной в/в. Мочегонный эффект по факту вторичен по скорости к нитратам при гипертензивном отёке, но нужен обязательно для реального выведения жидкости.
ЧСС 110 при ФП — вероятно, тахисистолия усугубляет. Но осторожно с урежением на фоне острой декомпенсации: бета-блокаторы в остром отёке лёгких не форсируй, сначала разгрузи. Ищи и лечи триггер декомпенсации — ишемия? инфекция? срыв ритма? нарушение приёма терапии?
Итого связка при гипертензивном отёке: сидя + O₂/НИВЛ + нитраты в/в + фуросемид в/в + поиск триггера. Морфин сейчас не в чести — рутинно не давай. Мониторь АД, SpO₂, диурез. Если пойдёт гипотензия и гипоперфузия — картина меняется на кардиогенный шок, это другой алгоритм с инотропами.
