Пациент 61 год, ишемическая кардиомиопатия, ФВ 28% по эхо, II-III ФК по NYHA. Постинфарктный кардиосклероз. Сейчас на приёме, из терапии по факту только эналаприл и фуросемид по потребности — недолечен.
По современным гайдам при ХСНнФВ основа — четыре класса: иАПФ/АРНИ, бета-блокатор, АМКР, иНГЛТ2. Хочу развернуть квадротерапию, но пациент нормотоник, АД 118/72, ЧСС 74, СКФ 62, калий 4,4. Вопрос коллегам по практике: с чего начинать и как быстро добавлять классы? Стартовать сразу с АРНИ вместо иАПФ или сначала стабилизировать на иАПФ? И насколько агрессивно титровать, чтобы не уронить давление в ноль?
Интервенционный кардиолог, к.м.н. стаж 17 лет · Москва
844сообщ.363благодарн.
13.06.2026, 17:33#303
ФВ 28%, ишемический генез, недолеченный пациент — классическая мишень для быстрого развёртывания четырёх классов. Современная концепция сменилась: раньше титровали последовательно месяцами, сейчас цель — как можно быстрее завести все четыре класса в низких дозах, а потом титровать вверх. Каждый из них снижает смертность независимо, и максимальный выигрыш даёт именно комбинация, а не выжатая доза одного.
По вашим цифрам запас есть: АД 118/72, ЧСС 74, СКФ 62, калий 4,4 — можно работать.
Порядок и логика. Бета-блокатор из доказанных при ХСН (бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат) — стартуем с минимума, ЧСС 74 позволяет. иНГЛТ2 (дапаглифлозин или эмпаглифлозин 10 мг) — заводится сразу в целевой дозе, титровать не надо, эффект быстрый, на давление почти не давит, на почки в начале даст небольшой обратимый провал СКФ — это ожидаемо, не пугайтесь. АМКР (спиронолактон или эплеренон) — калий 4,4 и СКФ 62 разрешают, старт 25 мг, контроль калия и креатинина через 1-2 недели.
По иАПФ против АРНИ: у вас пациент на эналаприле. Тенденция — при ХСНнФВ переходить на АРНИ (сакубитрил/валсартан) как предпочтительный вместо иАПФ, он даёт дополнительное снижение смертности над эналаприлом. Но! Переход только после отмывочного периода минимум 36 часов от последней дозы иАПФ (риск ангионевротического отёка при наложении). АД 118 позволяет стартовать АРНИ с низкой дозы. Если не готовы к АРНИ прямо сейчас — не беда, оптимизируйте иАПФ, а на АРНИ переведёте следующим шагом.
Темп: реально за 2-4 недели завести все четыре в стартовых дозах, если давление и почки терпят. Диуретик (фуросемид) — это симптоматика на застой, титруется по сухому весу, к болезнь-модифицирующим не относится, держите минимально достаточную дозу. Мониторьте АД, калий, креатинин на каждом шаге. И через 3 месяца оптимальной терапии переоцените ФВ — если остаётся ≤35% при синусе, обсуждайте ИКД для первичной профилактики.
Не бойтесь мягкой гипотензии без симптомов — цифра 100-105 систолического на терапии ХСН это норма жизни, важно, чтобы пациент не терял сознание и почки держали.
Да, иНГЛТ2 при ХСНнФВ работают независимо от диабета — это доказано, показание кардиологическое, а не только сахарный диабет. СКФ 62 более чем достаточно, их заводят вплоть до заметно более низких значений. Начальный небольшой провал СКФ ожидаем и обратим, паниковать и отменять не надо. У нашего пациента диабета нет, но дапаглифлозин ему показан именно по ХСН.
