Коллеги, вчера на амбулаторном приёме мальчик 3 года, масса 15 кг. Второй день ОРВИ, ночью лающий кашель, осиплость, инспираторный стридор в покое к утру стих, но при беспокойстве возвращается. ЧД 32, SpO2 97%, втяжения яремной ямки минимальные при плаче. По Westley тяну на 3-4 балла — то есть классическая ОСЛТ (круп) 2 степени. Дал будесонид суспензию 2 мг через небулайзер однократно, ребёнок успокоился, стридор в покое ушёл. Вопрос по тактике: отпускать домой с расписанным режимом увлажнения и дексаметазоном 0,15 мг/кг внутрь, или всё-таки перестраховываться и везти в стационар? Родители адекватные, живут в 10 минутах от приёмного. Меня смущает, что вечером на фоне циркадности может дать откат к ночи.
Тактика правильная в первой половине. Будесонид сработал — это уже хороший прогностический признак, значит отёк отвечает на топический стероид. Но не разменивайте его на пероральный дексаметазон в такой ситуации: дайте системный стероид сразу, дексаметазон 0,15-0,6 мг/кг однократно (внутрь суспензия или в/м), при 15 кг это минимум 2,25 мг, я обычно на круп даю 0,3 мг/кг чтобы перекрыть 48-72 часа за счёт длинного периода полувыведения. Отпускать при 2 степени, ответившей на терапию, стридоре в покое отсутствующем через час наблюдения и SpO2 выше 95% — можно, это по всем гайдам амбулаторная история. Ключевое — час активного наблюдения после небулайзера, а не отпуск сразу. И чёткий инструктаж родителям: возврат стридора в покое, втяжения, отказ от питья — немедленно в приёмное. Не увлажнение из пульверизатора над кроваткой, это плацебо, а именно клинические красные флаги.
А адреналин через небулайзер вы в амбулаторных вообще не рассматривали? Нам на цикле вбивали, что при 2 степени с сохраняющимся стридором в покое это первая линия перед транспортировкой.
Адреналин (эпинефрин) небулайзерно — да, но это маркёр тяжести. Если понадобился адреналин, значит вы уже не в амбулаторной зоне, а в предтранспортной. Работает он 1-2 часа, потом эффект уходит, и есть феномен возврата симптоматики, поэтому после адреналина ребёнок обязательно наблюдается минимум 3-4 часа или госпитализируется. У коллеги ребёнок ответил на один будесонид и стридор в покое ушёл — адреналин здесь избыточен. Держите его в голове для 3 степени: L-адреналин 0,5 мл/кг раствора 1:1000, максимум 5 мл, и сразу вызов бригады.
