Хочу сверить подходы. Приём осенью забит тонзиллитами, и я замечаю, что коллеги стартуют амоксициллин чуть ли не на каждую красную глотку. Я стараюсь опираться на шкалу МакАйзека: возраст 3-14 дают балл, отсутствие кашля, налёты на миндалинах, увеличенные болезненные передние шейные лимфоузлы, температура выше 38. При 0-1 балле антибиотик не показан вообще, вирусная история. При 4-5 у меня всё равно рука тянется к экспресс-тесту на БГСА, а не к рецепту вслепую. У кого есть стрип-тесты в кабинете — насколько они изменили вашу практику? И как вы объясняете родителям, что при явно гнойных пробках антибиотик не нужен, если тест отрицательный?
Стрип-тест на БГСА — это то, что должно стоять в каждом педиатрическом кабинете, и он радикально снижает необоснованные назначения. Логика такая: клиника ненадёжна, потому что и аденовирус, и ВЭБ дают роскошные налёты, а вот дифференцировать их без теста нельзя. Алгоритм: МакАйзек 0-1 — не тестируем и не лечим. 2-3 балла — тестируем, лечим по результату. 4-5 — тестируем, при положительном лечим, при отрицательном у детей желательно культуральное подтверждение, потому что чувствительность экспресс-теста около 85-90%. Препарат выбора при подтверждённом БГСА — амоксициллин 50 мг/кг/сут в 2 приёма 10 дней, цель не столько симптомы, сколько профилактика ревматической лихорадки. Родителям объясняю прямо: антибиотик на вирус не работает, зато даёт диарею, кандидоз и растит резистентность, которая аукнется этому же ребёнку. И обязательно: при ВЭБ-мононуклеозе аминопенициллины дают токсидермию почти гарантированно, ещё один аргумент не назначать вслепую.
Про ВЭБ и сыпь на амоксициллине поддержу двумя руками — насмотрелся. Классика: подросток, гнойные миндалины, кто-то без теста дал амоксициллин, через три дня генерализованная макулопапулёзная сыпь, и родители уверены, что это аллергия на пенициллины на всю жизнь. А это была ампициллиновая сыпь при мононуклеозе, к истинной аллергии отношения не имеющая. Проверяю задние шейные лимфоузлы, гепатоспленомегалию и атипичные мононуклеары в крови, прежде чем что-то назначить подростку с тонзиллитом.
