Экстубация после длительной ИВЛ — тест спонтанного дыхания провалил трижды

Индекс Тобина 110 — это предсказуемый провал, вы правильно не экстубируете. Но три провала SBT — это сигнал искать обратимое, а не сразу резать трахею. По вашему описанию красный флаг — отрицательный диурез и отёки: это перегрузка объёмом и, возможно, кардиогенный компонент weaning-induced pulmonary edema. При переходе на спонтанное дыхание падает внутригрудное давление, растёт венозный возврат и постнагрузка ЛЖ — сердце не тянет, отёк лёгких, провал теста. Сделайте активную дегидратацию под контролем, ЭхоКГ на диастолу, и повторите SBT после нормоволемии. Плюс ожирение 41 — тестируйте в положении полусидя, не лёжа, иначе диафрагму придавливает. Трахеостома — если и после коррекции волемии два-три провала, тогда да, на 12-14 сутки это оправданно.

Только не в другую крайность — пересушите, дадите гиповолемию и почку посадите на фоне сепсиса. Цель — эуволемия, а не сушь. И протокол SBT лучше на PSV 8/PEEP 5, а не на Т-трубке: у ХОБЛ-ников с ожирением Т-трубка чрезмерно нагружает, PSV физиологичнее для реального прогноза. NIV наготове сразу после экстубации — у этой категории профилактическая неинвазивная вентиляция резко снижает реинтубацию.

Отличное наблюдение, спасибо. ИМТ 41 плюс ночные десатурации — почти наверняка ОАС, таким сразу планируем CPAP/BiPAP на ночи после экстубации, иначе реинтубация к утру. Вот почему я и говорю: провал SBT редко бывает про «слабые мышцы», обычно за ним стоит сердце, объём или сон. Хорошая бригада, всё по делу.