Рефрактерная гипоксемия на ОРДС — прон или ЭКМО, где точка невозврата

P/F 90 после прона — это уже территория разговора про веновенозную ЭКМО, если у вас есть куда переводить. По EOLIA/критериям: P/F < 80 более 6 часов, или < 50 более 3 часов при FiO2 > 0.8 — показание. У вас пограничная зона. Пока не дёргайтесь с рекрутментом на такой гемодинамике, толку мало, а баротравму словите. Сделайте нормально: прон не 16, а 18-20 часов подряд, минимизируйте перерывы. Драйвинг 14 — держите его ниже, это независимый предиктор летальности, лучше пожертвовать Vt до 5 мл/кг и допустить пермиссивную гиперкапнию до pH 7.20. FiO2 0.9 больше суток — сами по себе кислородная токсичность добавляется. Звоните в ЭКМО-центр СЕЙЧАС, пока пациент транспортабелен, а не когда он уже на 0.5 норадреналина.

Если неврологии нет и ВЧД не мониторите — умеренная пермиссивная гиперкапния безопасна, церебральная вазодилатация будет, но не катастрофа при pH выше 7.20. Не гонитесь за нормокапнией ценой баротравмы, это классическая ошибка. И параллельно проверьте банальное: пневмоторакс на рентгене, положение трубки, санацию. Иногда «рефрактерная гипоксемия» — это слизистая пробка в главном бронхе, а мы про ЭКМО думаем.

iNO даёт транзиторное улучшение оксигенации у части больных, но на исход не влияет и стоит как крыло самолёта. Как временный мост на транспортировку — да, разумно, если есть под рукой. Но не как самоцель. Главное сообщение: не сидите на месте, пациент с P/F 90 на второй день — это не «понаблюдаем», это активные действия в ближайшие часы.