Мужчина 45, пришёл на диспансеризацию. Окружность талии 108, АД 146/92 на двух измерениях, глюкоза натощак 6,3, ТГ 2,4, ЛПВП 0,9, ЛПНП 3,8. То есть полный набор метаболического синдрома по критериям — талия, давление, гликемия, триглицериды, низкий ЛПВП.
Вопрос тактики. По SCORE2 у него выходит в зоне высокого риска для возраста. Начинать ли статин прямо сейчас или сначала три-шесть месяцев модификации образа жизни? Курит полпачки. Хочется услышать, кто как ведёт таких на амбулаторном приёме, потому что «похудей и приходи через полгода» на практике не работает.
У него не один изолированный фактор, а кластер плюс курение плюс АД под 150 — это не тот случай, когда можно полгода смотреть на образ жизни и ничего не делать. Модификацию образа жизни назначаешь всем и всегда, это база, но она не отменяет медикаменты, когда риск уже высокий.
Я бы стартовал аторвастатин 20 сразу, цель по ЛПНП для высокого риска ниже 1,8 и снижение минимум наполовину. Параллельно АД: при 146/92 и метаболическом синдроме разумно начать с иАПФ или сартана — они метаболически нейтральны и почки берегут на перспективу диабета. И жёстко про курение, это самый дешёвый способ срезать риск, важнее любого статина.
Давайте по шкале и по цифрам, без вкусовщины. SCORE2 у мужчины 45 лет с САД ~146, курением и не-ЛПВП холестерином высоким — почти наверняка даёт высокий или очень высокий 10-летний риск. При высоком риске рекомендации однозначны: старт статина показан, не «ждём полгода». Модификация образа жизни — фон, а не альтернатива.
По липидам: цель ЛПНП <1,8 ммоль/л и редукция ≥50%. Аторвастатин 20 или розувастатин 10 — разумный старт, через 6–8 недель контроль липидограммы и АЛТ, титрация до цели, при недостижении — добавляем эзетимиб. По давлению цель <130/80 при переносимости; иАПФ/сартан первой линией, при недостижении — фиксированная комбинация с амлодипином, комбинация лучше монотерапии в максимальной дозе.
По гликемии: 6,3 — предиабет. Здесь именно образ жизни доказательно первичен, метформин обсуждаем при прогрессии или очень высоком риске. И ключевое, о чём коллеги сказали: отказ от курения снижает сердечно-сосудистый риск сильнее, чем большинство таблеток. Ставьте это в лист назначений первой строкой, а не устным пожеланием.
Спасибо, снимает сомнения. Значит, не тяну: аторвастатин 20, периндоприл, контроль через 6–8 недель по липидам и трансаминазам. Курение — направил на школу отказа и договорились о дате бросить, не абстрактно «когда-нибудь».
Самому полезно было проговорить, что модификация образа жизни и статин — это «и-и», а не «или-или». На приёме вечно соблазн отсрочить таблетку, а по риску отсрочка ему дорого обойдётся.
