Женщина 78, привозят на приём с листом назначений на десяти позициях. По давлению: эналаприл 20 два раза, амлодипин 10, индапамид, бисопролол 5, моксонидин по требованию. Пять антигипертензивных, а на приёме САД 165/80.
Смотрю глубже — принимает ли всё это реально? Дочь говорит, часть пропускает, путается, что утром, что вечером. СКФ 48, то есть ХБП С3а. Калий 5,1. Меня беспокоит и недостижение цели, и полипрагмазия у пожилой с падениями в анамнезе. Как вы разруливаете такие клубки — оптимизировать схему или сначала разобраться с приверженностью?
Классический гериатрический узел, и первое правило здесь — не добавлять шестой препарат к пяти, которые не пьются. Пока не измерена реальная приверженность, любые выводы об «эффективности» схемы недостоверны. САД 165 на пяти таблетках почти всегда означает не резистентную гипертензию, а то, что таблетки не доходят до пациента.
Порядок действий. Первое — упростить до фиксированных комбинаций: две-три молекулы в одной таблетке кратно повышают приверженность, а у вас пять раздельных приёмов с разной кратностью, пожилой человек в этом тонет. Второе — по цели: у пациентки 78 лет с падениями агрессивная цель <130 опасна, ортостатическая гипотензия и падения убьют быстрее, чем САД 150. Разумная цель 140–150 систолического при хорошей переносимости, обязательно измеряйте АД стоя.
Третье — деполипрагмазия по существу: моксонидин «по требованию» при гипертензии — это плохая практика, убирайте. Бисопролол без явных показаний (ИБС, ФП) у неё лишний и усиливает риск падений. С учётом СКФ 48 и калия 5,1 иАПФ в полной дозе рискован по гиперкалиемии — контролируйте калий и креатинин. Цель — не «долечить», а собрать безопасную работающую схему из трёх компонентов, которую она реально примет.
Поддержу про фиксированные комбинации и измерение стоя — у таких пациентов ортостаз ловишь постоянно, а потом удивляемся переломам шейки бедра. И моксонидин «по требованию» — это вообще беда участковых схем, его как «скорую от давления» назначают, а он только раскачивает цифры.
Я бы ещё СМАД сделал, если есть возможность: разведёт истинную неконтролируемую гипертензию от эффекта белого халата и покажет ночной профиль. Часто на СМАД оказывается, что днём всё не так страшно, как на приёме.
Спасибо, план ясен. Убираю моксонидин, снимаю бисопролол — по ЭКГ и анамнезу показаний под него нет. Перевожу на фиксированную комбинацию периндоприл+амлодипин+индапамид в одной таблетке, дозу иАПФ снижаю с оглядкой на калий и СКФ, контроль через две недели с калием и креатинином.
Цель ставлю реалистичную, 140–150, с измерением стоя. И главное — привлёк дочь как контроль приёма, потому что без приверженности любая идеальная схема мертва. Тема прям про боль амбулаторной терапии.
