Мужчина 66, СД2 лет восемь, HbA1c 8,2% на метформине 2000. Плюс ХСН со сниженной ФВ (38% по ЭхоКГ), одышка при обычной нагрузке, ФК II–III. СКФ 55.
Надо усилить сахароснижающую терапию, целевой HbA1c для него в районе 7,5 с учётом возраста и коморбидности. Вопрос: чем добивать? Понятно, что не производными сульфонилмочевины с их гипогликемиями и весом. Смотрю в сторону флозинов, но хочу свериться с коллегами по нюансам при ХСН и такой СКФ.
Тут выбор почти предопределён: у пациента с СД2 и ХСНнФВ первым делом добавляй ингибитор SGLT2. Дапаглифлозин или эмпаглифлозин — они снижают госпитализации по ХСН и сердечно-сосудистую смертность независимо от сахароснижающего эффекта, это уже не диабетический, а кардиологический препарат по показаниям. При ФВ 38% он показан ей самой по себе.
СКФ 55 — назначать можно спокойно, флозины работают до СКФ около 20–25, просто гликемический эффект слабеет со снижением фильтрации, а кардио- и нефропротекция сохраняется. Предупреди про урогенитальные инфекции и про режим отмены при острых состояниях из-за риска эугликемического кетоацидоза. Метформин оставь.
А если на флозине HbA1c всё равно не дойдёт до 7,5? Что вторым эшелоном при этой комбинации ХСН плюс диабет — можно ли туда арГПП-1 или он при сердечной недостаточности не в тему?
Хороший вопрос, ординатор. Логика современного ведения СД2 сместилась: мы выбираем препарат не по силе снижения сахара, а по органопротекции. У этого пациента приоритет №1 — SGLT2-ингибитор из-за ХСНнФВ, коллега абсолютно прав, и это назначение делается даже при уже неплохом гликемическом контроле.
Если после флозина и оптимизации метформина HbA1c остаётся выше цели — да, агонист рецепторов ГПП-1 разумен как второй агент: он безопасен при ХСН (не улучшает исходы по самой СН, но и не ухудшает), даёт мощное снижение HbA1c, минус вес и доказанную защиту при атеросклеротических событиях. Комбинация SGLT2 + арГПП-1 у коморбидного пациента вполне рабочая.
Чего избегать: тиазолидиндионы (пиоглитазон) при ХСН противопоказаны — задержка жидкости; производные сульфонилмочевины — гипогликемии и прибавка веса, для такого пациента плохой выбор. И держите в фокусе, что базовая терапия ХСН (иАПФ/АРНИ, бета-блокатор, АМКР, плюс сам флозин) для прогноза важнее, чем добивание HbA1c до десятых долей процента.
