Коллеги, вопрос по срокам. ЖКБ, острый калькулёзный холецистит, поступление на 4-е сутки от начала болей. По УЗИ стенка 6 мм, слоистость, перивезикальной жидкости немного. Оперировать сейчас лапароскопически или дать остыть и звать через 6 недель? По Токийским рекомендациям вроде окно раннего вмешательства до 72 часов, а дальше инфильтрат и риск конверсии растёт. У кого какая практика на 4-5 сутки — идёте на ЛХЭ или ведёте консервативно с интервальной операцией?
Хирург высшей категории, к.м.н. стаж 20 лет · Екатеринбург
1сообщ.58благодарн.
28.08.2025, 04:25#195
На 4-5 сутки я всё равно иду лапароскопически, но с чётким планом отхода. Ключевое — не упираться в шейку при плотном инфильтрате. Если треугольник Кало не дифференцируется за 20-30 минут аккуратной диссекции, перехожу к субтотальной холецистэктомии по Subtotal fenestrating: оставляю часть задней стенки на ложе, культю шейки ушиваю или клипирую изнутри, дренаж в подпечёночное пространство обязательно. Это резко снизило у нас частоту конверсий и повреждений холедоха. Токийские сроки 72 часа — это про идеальный сценарий, в реальности на 4-5 сутки отёк ещё рыхлый, а вот после 7-10 суток начинается плотный рубцовый процесс, тогда лучше остудить. Critical view of safety — если не получаешь его, не клипируй ничего вслепую.
Подтверждаю по субтотальной — спасала пару раз, когда шейка вмурована. Единственное, культю фенестрированную потом иногда даёт подтекание желчи по дренажу дней 5-7, но закрывается само. Дренаж не убираю, пока отделяемое не станет серозным и меньше 50 мл.
А по антибиотикопрофилактике при остром на 4 сутки как ведёте — это уже терапия, а не профилактика? Мы обычно цефтриаксон плюс метронидазол до операции и потом по клинике. И вопрос: критерий conversion threshold по времени операции у вас формализован или на глаз?
Хирург высшей категории, к.м.н. стаж 20 лет · Екатеринбург
1сообщ.58благодарн.
30.08.2025, 18:28#198
Верно, при деструктивном холецистите это лечение, а не однократная профилактика — цефтриаксон + метронидазол разумно, дальше по посеву желчи и динамике. По времени жёсткого регламента нет, но внутренний ориентир: если за 40-50 минут нет прогресса в достижении CVS — принимай решение (субтотальная или конверсия), не героствуй лишний час. Уставший хирург на втором часу борьбы с треугольником Кало — главный фактор ятрогенного повреждения протока.
