Дежурный вопрос, срочно интересует ваш порог. Спаечная ОКН, пациент оперирован дважды в анамнезе (аппендэктомия, потом резекция по поводу перфорации). Поступил с картиной тонкокишечной непроходимости: вздутие, рвота застойным, на обзорной чаши Клойбера в мезогастрии. Гемодинамика стабильна, перитонеальных знаков нет, лактат норма. Поставили назогастральный зонд, начали инфузию. Вопрос: сколько держите на консервативной тактике при спаечной ОКН до решения об операции и какие маркеры страгивания заставляют оперировать раньше срока?
Хирург высшей категории, к.м.н. стаж 20 лет · Екатеринбург
1сообщ.58благодарн.
13.06.2025, 22:27#334
Стандарт — консервативная попытка до 48 часов при отсутствии странгуляции и перитонита, это работает у большинства спаечных ОКН. Но есть красные флаги, при которых наблюдать нельзя ни часа: перитонеальная симптоматика, тахикардия с лихорадкой, рост лактата, метаболический ацидоз, свободная жидкость с утолщённой стенкой петли по КТ, лейкоцитоз с резким сдвигом. Очень рекомендую водорастворимый контраст (гастрографин) через зонд — это и лечебно-диагностический тест: если контраст доходит до толстой кишки за 8-24 часа, консервативная тактика с высокой вероятностью разрешит непроходимость; если стоит — оперируем. Гастрографин-проба реально сокращает койко-день и отбирает тех, кому нужен нож.
Гастрографин-пробу тоже полюбил, снимает много лишних лапаротомий. Добавлю: если у пациента множественные операции и это уже энная спайка, я КТ с контрастом делаю раньше, чтобы исключить точку странгуляции и closed loop. Closed loop — это сразу операция, там ишемия наступает быстро и обзорная рентгенография её не покажет.
Хирург высшей категории, к.м.н. стаж 20 лет · Екатеринбург
1сообщ.58благодарн.
15.06.2025, 05:41#337
Обоснованное опасение. При выраженном вздутии и плотном спаечном анамнезе первый доступ — открытый по Хассону, вдали от старых рубцов, где меньше вероятность фиксированной петли. У отобранных пациентов с единичной полосой лапароскопический адгезиолизис отличен, меньше повторных спаек. Но правило: раздутые петли + много операций = высокий риск ятрогенной энтеротомии троакаром. Не геройствуй с иглой Вереша вслепую.
