Всё чаще поступают пациенты на антикоагулянтах, и каждый раз пляска с отменой. Соберём алгоритм. Плановая абдоминальная операция, пациент на варфарине по поводу фибрилляции предсердий (CHA2DS2-VASc 4), МНО целевое 2-3. Вопросы: за сколько отменять варфарин, кому нужен bridging гепарином/НМГ, а кому нет? И отдельно — пациент на прямых оральных антикоагулянтах (ривароксабан): за сколько отменять перед операцией высокого геморрагического риска? И как быть, если такого пациента подают экстренно с острым животом?
Хирург высшей категории, к.м.н. стаж 20 лет · Екатеринбург
1сообщ.58благодарн.
20.10.2025, 07:15#61
По варфарину: отмена за 5 дней до операции, контроль МНО накануне (цель менее 1,5). Мост-терапия — здесь маятник качнулся в сторону сдержанности: по данным bridging рутинно НЕ показан при умеренном тромботическом риске (ФП с CHA2DS2-VASc 4 без инсульта в анамнезе — это не высокий риск), мост даёт больше кровотечений без снижения тромбозов. Bridging оставляем для действительно высокого риска: механический митральный клапан, недавние ВТЭО/инсульт в пределах 3 месяцев, тромбофилии. Ваш пациент — скорее без моста. По ПОАК: ривароксабан при высоком геморрагическом риске и нормальной функции почек отменяем за 48 часов (2 суток), при сниженном клиренсе дольше — ПОАК тем и удобны, что предсказуемая фармакокинетика и мост не нужен. Экстренный острый живот на ПОАК — по возможности отсрочить до 12-24 часов от последней дозы, есть специфические реверсанты (андексанет для Ха-ингибиторов, идаруцизумаб для дабигатрана), при их отсутствии — концентрат протромбинового комплекса и транексамовая кислота.
Про сдержанность к мосту поддержу — раньше всех мостили НМГ и ловили кровотечения из ложа. Сейчас мостим строго по показаниям, стало заметно меньше геморрагических осложнений. Добавлю: возобновление антикоагуляции после абдоминальной операции не гнать, профилактическую дозу через 24 часа при гемостазе, лечебную — на 48-72 часа с оглядкой на риск кровотечения.
Хирург высшей категории, к.м.н. стаж 20 лет · Екатеринбург
1сообщ.58благодарн.
22.10.2025, 07:09#64
Тут отдельная осторожность. Аспирин при большинстве абдоминальных чаще продолжаем — риск отмены у кардиопациента выше риска кровотечения. Клопидогрель обычно отменяем за 5-7 дней. Но пациент после недавнего стентирования (особенно в первые месяцы после DES) — это красная зона: отмена двойной антиагрегантной терапии грозит тромбозом стента с высокой летальностью. Такие плановые операции по возможности откладывают до окончания обязательного срока ДАТ, а при неотложности решение принимается консилиумом с кардиологом, не единолично хирургом.
