Кардиогенный шок после ИМ — норадреналин или добутамин первой линией

Классическая ловушка. При кардиогенном шоке с гипотонией первым идёт норадреналин, а не добутамин. Логика: сначала обеспечь перфузионное давление коронаров и мозга, а потом уже думай про инотропную поддержку. Добутамин в моно на гипотоничном пациенте роняет и без того низкое АД (бета-2 вазодилатация) и разгоняет ЧСС, увеличивая потребность миокарда в кислороде — вы сами это и получили. Данные (SOAP II и последующие) — норадреналин при кардиогенном шоке даёт меньше аритмий и лучше выживаемость, чем дофамин, и он предпочтительнее как база. Схема: норадреналин титруй до MAP 65, стабилизируй давление. И только на фоне восстановленного давления добавляй добутамин как инотроп для сердечного выброса, если сохраняется гипоперфузия. Не наоборот.

IABP-SHOCK II действительно показал, что рутинная внутриаортальная баллонная контрпульсация при ИМ-шоке не улучшает выживаемость, так что как рефлекс её больше не ставят. Смотрят в сторону Impella/микроаксиальных насосов — тут свежие данные (DanGer Shock) показали пользу у отобранных пациентов с ИМ-шоком, но это про наличие такой техники и центр соответствующего уровня. Если у вас этого нет — ваша задача выиграть время фармакологией и решить, транспортабельна ли пациентка в центр с МПК. ФВ 25% после обширного переднего ИМ — прогноз тяжёлый, честно проговорите с семьёй.

Левосимендан теоретически привлекателен — инодилататор, не так повышает потребность в кислороде, есть ниша у пациентов на хронических бета-блокаторах, где добутамин плохо работает. Но он тоже снижает АД за счёт вазодилатации, поэтому на гипотоничном шоке его в моно не начинают — только на фоне норадреналина. И крупных данных, что он меняет выживаемость при остром ИМ-шоке, нет. Как второй инотроп при непереносимости добутамина — рассматриваемо. Как первая линия при этом давлении — нет. Основа неизменна: давление норадреналином, потом уже нюансы инотропа.