Мужчина 61, уросепсис, поступил с АД 70/40, лактат 5.2, олигурия. Отработал по Surviving Sepsis: 30 мл/кг кристаллоидов за час (2100 мл), взял посевы, дал меропенем в первый час. АД поднял до 88/50, но лактат на повторе через 2 часа 4.6 — почти не двинулся. ЦВД поставил, 8 мм рт ст. Продолжать болюсы или уже вешать норадреналин? Не хочется утопить лёгкие, у пациента и так хрипы появляются.
Заведующий ОРИТ, к.м.н. стаж 19 лет · Ростов-на-Дону
2сообщ.135благодарн.
21.01.2026, 01:12#448
Стоп лить вслепую по ЦВД — оно давно не рекомендуется как маркер преднагрузки, корреляция с волемическим ответом почти нулевая. После стартовых 30 мл/кг дальнейшую инфузию давайте только под контролем динамических показателей: пассивный подъём ног с оценкой ответа СВ, или вариабельность пульсового давления, или УЗИ нижней полой вены. Если пациент волюм-респондер — дай ещё болюс 250-500 мл и смотри реакцию. Если нет — НЕ лей, ты только отёк лёгких получишь. И не тяни с норадреналином: при MAP < 65 после стартового объёма вазопрессор показан НЕМЕДЛЕННО, параллельно, а не «сначала долью до упора». Раннее назначение норадреналина снижает летальность и объём перелитого. Стартуй 0.05-0.1 мкг/кг/мин, титруй до MAP 65. Лактат 4.6 через 2 часа — это гипоперфузия, но снижение будет отставать, не гонитесь за цифрой болюсами.
Понял, вешаю норадреналин сейчас. ПНЛ сделаю для оценки — руки дошли научиться толком. По целевому MAP: у него гипертоник в анамнезе, до 65 тянуть или выше?
Заведующий ОРИТ, к.м.н. стаж 19 лет · Ростов-на-Дону
2сообщ.135благодарн.
22.01.2026, 07:14#450
У хронических гипертоников есть данные, что MAP 75-85 лучше защищает почку — как раз ваша ситуация с олигурией. Титруйте индивидуально: подняли до 75 — смотрите, пошёл ли диурез и падает ли лактат. Пошёл — вот ваш целевой MAP для этого пациента. И заведите центральный катетер под норадреналин, через периферию долго нельзя — некроз словите. Если на 0.5 мкг/кг/мин MAP не держится — добавляйте вазопрессин 0.03 ЕД/мин вторым, а не бесконечно крутите норадреналин вверх.
Заведующий ОРИТ, к.м.н. стаж 19 лет · Ростов-на-Дону
2сообщ.135благодарн.
23.01.2026, 01:35#452
Практический ориентир — если норадреналин переваливает за 0.25-0.5 мкг/кг/мин и шок не берётся, подключай гидрокортизон 200 мг/сут (по 50 мг каждые 6 часов или инфузией). Не жди формального определения «рефрактерности» до утра. Раньше подключишь — быстрее слезешь с прессоров. Собери всё вместе: ранний норадреналин, стероид при высокой дозе, инфузия по динамике, источник контролируй — при уросепсисе не забудь про обструкцию, если камень перекрыл мочеточник, никакие прессоры не помогут, пока не дренируешь.
