Разберём тяжёлый открытый перелом. Мужчина 34 лет, ДТП, открытый перелом обеих костей голени, обширная рана по передне-медиальной поверхности с отслойкой, оголение большеберцовой кости, загрязнение. Классифицировал как Gustilo-Anderson IIIB (обширное повреждение мягких тканей, надкостница оголена, нужна пластика для закрытия). Пульс на a. dorsalis pedis сохранён. Тактика на приёмном: антибиотик в первый час, противостолбнячная профилактика, временная иммобилизация. Вопрос коллегам-травматологам: сроки первичной хирургической обработки — правило 6 часов ещё актуально или сместилось? И чем фиксировать первично — АНФ или сразу интрамедуллярный штифт?
Хирург высшей категории, к.м.н. стаж 20 лет · Екатеринбург
1сообщ.58благодарн.
18.12.2025, 22:08#2
Хороший разбор, по пунктам. Догма про 6 часов для ПХО смягчена: современные данные говорят, что ключевое — раннее введение антибиотика (в первый час, идеально до 3 часов), а сама хирургическая обработка может быть выполнена в пределах 24 часов без роста инфекции, если начата адекватная антибиотикотерапия. То есть не гнать ночью полусонной бригадой некачественную ПХО ради цифры 6 часов — лучше качественная обработка утром отдохнувшей командой, но антибиотик — немедленно. По фиксации при IIIB: первично — управление по damage control, чаще аппарат наружной фиксации (АНФ) как временная стабилизация, особенно при сильном загрязнении и сомнении в жизнеспособности тканей. Интрамедуллярный штифт первично оправдан при чистой ране IIIA и стабильном пациенте, но при IIIB с массивным загрязнением ранний штифт рискует остеомиелитом. Золотое правило IIIB — концепция orthoplastic: травматолог и пластический хирург планируют закрытие вместе, лоскут (чаще свободный) в ранние сроки, оптимально в пределах 72 часов - 7 дней. Затянутое закрытие = инфекция и несращение.
Подпишусь под orthoplastic и ранним лоскутом. Добавлю про VAC-терапию (вакуумную повязку) в интервале между ПХО и окончательным закрытием — она держит рану чистой и готовит ложе, но это мост к лоскуту, а не замена ему. Затягивать на VAC неделями при IIIB — путь к хронике. И про compartment: при таких травмах фасциотомия при малейшем сомнении, компартмент-синдром тут не редкость.
Хирург высшей категории, к.м.н. стаж 20 лет · Екатеринбург
1сообщ.58благодарн.
19.12.2025, 18:45#5
При III типе по Gustilo стартуем цефалоспорином с расширенным грамотрицательным охватом. При выраженном загрязнении почвой/органикой добавляем анаэробный охват (риск клостридий) — метронидазол или высокие дозы пенициллина, аминогликозид по локальным протоколам для грамотрицательного покрытия. И противостолбнячная профилактика по статусу вакцинации обязательна. Продолжительность — короткий курс, привязанный к этапам обработки и закрытия, а не до бесконечности. Помни: при открытом переломе антибиотик — это неотложное мероприятие приёмного покоя, а не отсроченное назначение в отделении.
