Пациентка 52, изжога и загрудинное жжение полгода. Назначил омепразол 20 утром — эффект частичный. Поднял до 40 два раза в день, четыре недели — жалобы держатся, хоть и мягче. По классификации это уже рефрактерная ГЭРБ, раз двойная доза ИПП не сняла симптомы.
ФГДС делали — эрозий нет, то есть эндоскопически негативная форма. Хочу понять, куда двигаться: механически наращивать терапию бессмысленно, а причин рефрактерности несколько. Коллеги, как вы раскладываете такие случаи, чтобы не гонять пациента по кругу назначений ИПП?
Первое, что проверь, — как она принимает ИПП. Больше половины «рефрактерности» — это неправильный приём: омепразол должен идти за 30–60 минут до еды, натощак, а не «когда вспомнила» или после ужина. Спроси прямо, очень часто разгадка тут, и лечение внезапно начинает работать без всякого усиления.
Второе: при негативной ФГДС и неполном ответе диагноз ГЭРБ под вопросом. Тут показана рН-импедансометрия на терапии или без — она разведёт истинный кислотный рефлюкс, гиперчувствительный пищевод и функциональную изжогу, а это принципиально разные схемы. Функциональную изжогу ИПП не берут вообще, там нужны нейромодуляторы. И не забудь про загрудинное жжение как маску: ЭКГ и кардиальный риск ты исключила? У 52-летней это обязательный шаг, прежде чем всё списать на пищевод.
Добавлю про эозинофильный эзофагит — при дисфагии и рефрактерности к ИПП обязательно биопсия пищевода, даже если слизистая на глаз спокойная. Его годами лечат как ГЭРБ, а там нужны совсем другие подходы. При повторной ФГДС бери биоптаты из верхней и нижней трети.
И банальное, но рабочее: режимные меры реально влияют. Поздний приём пищи, вес, приподнятый головной конец, курение. На приёме это проговаривают формально, а у половины именно здесь ресурс.
Спасибо, для меня как ординатора очень наглядно: рефрактерность — это не сигнал тупо повышать дозу, а повод пересмотреть и приём препарата, и сам диагноз. Запомнил цепочку: проверить технику приёма ИПП, исключить кардиальную причину, рН-импедансометрия и биопсия на эозинофильный эзофагит, режимные меры.
Особенно зацепило про функциональную изжогу — что при ней ИПП бесполезны в принципе. Логично, что механическое наращивание дозы там ничего не даёт.
